439 Rumah Sakit Rugi Rp 500 Miliar, Klaim Mandek di BPJS Kesehatan Capai 12.000 Kasus

HARIAN DISWAY - KETUA Kompartemen Pembiayaan dan Sumberdaya Kesehatan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) Jatim dr. Pudji Umbaran kebingungan sepanjang akhir tahun lalu.

Bagaimana tidak, sepanjang 2024 ia mendapat keluhan dari 439 rumah sakit anggota Persi Jatim yang klaimnya mengalami pending atau mandek di Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS Kesehatan.

Pending claim adalah klaim yang ditahan sementara oleh BPJS Kesehatan. Jika mengalami Pending claim sebanyak dua kali, maka akan dianggap dispute atau sengketa. 

Mengacu Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 yang telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024, rumah sakit dapat mengajukan kembali klaim kepada BPJS Kesehatan maksimal 6 bulan setelah pelayanan kesehatan. Jika tidak, klaim akan dinyatakan hangus.

”Jika ini terjadi, BPJS Kesehatan secara sepihak tidak akan membayarkan biaya pelayanan yang sudah dikeluarkan rumah sakit,” kata Pudji kepada Harian Disway, Rabu, 15 Januari 2025.

BACA JUGA:Menkes: Iuran BPJS Kesehatan Masih Terlalu Murah untuk Tanggung Semua Penyakit

BACA JUGA:Harvey Moeis dan Sandra Dewi Diduga Terdaftar BPJS PBI Kelas 3

Terhambatnya klaim rumah sakit di BPJS Kesehatan dapat disebabkan oleh alasan administrasi. Misalnya, BPJS Kesehatan menyatakan berkas klaim yang diajukan rumah sakit tak lengkap. 

Di samping itu, klaim mandek bisa juga karena tindakan medis dinilai lembaga jaminan sosial itu tak sesuai dengan diagnosis. Klaim juga dapat terhambat karena ada kekurangan dalam proses koding.

Pudji menjelaskan, rumah sakit paling banyak mengeluhkan klaim yang mandek karena alasan administratif dan data medis. Menurutnya, ada ketidaksepahaman atau perbedaan interpretasi regulasi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan ihwal jenis-jenis klaim yang dapat diterima dan tidak.

Menurut Pudji, keluhan ini tidak hanya dirasakan rumah sakit pemerintah. Tetapi juga rumah sakit swasta. Eks Direktur Utama RSUD Jombang itu mengaku sudah memprediksi bahwa BPJS Kesehatan akan menjadi lembaga dominan dalam sistem kesehatan. Terbukti, kini BPJS Kesehatan berfungsi sebagai ”king of the king” dalam menentukan klaim pelayanan. 

”Hampir semua kebijakan itu menjadi kewenangan dan dipituskan sepihak oleh BPJS untuk menentukan pelayanan yang bisa diklaim, dibayarkan atau tidak,” jelas dr. Pudji. 

Ia menjelaskan, pending adalah kasus yang prosesnya belum selesai akibat dari dokumen yang belum lengkap. Namun, jika sebuah klaim mengalami dua kali pending, BPJS akan menganggapnya sebagai sengketa dan tidak akan membayarnya. 

”Ini merugikan, ini merugikan betul,” tegasnya.

Sumber: