SURABAYA, HARIAN DISWAY – Tagihan tertunda atau pending claim yang diderita oleh rumah sakit dari BPJS Kesehatan mencapai Rp 2 triliun sepanjang tahun 2024.
Anda sudah tahu, pasien anggota BPJS tidak perlu membayar saat berobat ke RS. Sebagai gantinya, RS akan menagihkan total biaya tindakan medis (obat, terapi, dan pemeriksaan) untuk dibayar oleh BPJS.
Namun belakangan, jumlah tagihan tertunda yang belum dibayarkan oleh BPJS pada rumah sakit berada di angka yang cukup tinggi. Hal itu diungkap Ombudsman Republik Indonesia (RI) berdasarkan data faktual dan hasil observasi yang dilakukan beberapa waktu lalu.
Data ini merujuk pada setidaknya 621 rumah sakit di berbagai daerah yang mengalami kendala pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan.
Pimpinan Ombudsman RI Robert Na Endi Jaweng menyatakan, masalah ini muncul akibat berbagai faktor. Mulai dari kesalahan administrasi hingga substansi tindakan medis.
Dalam tata hubungan kerja antara rumah sakit dengan BPJS Kesehatan, klaim pembayaran diajukan oleh rumah sakit atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan.
BACA JUGA:Ombudsman Desak Dinkes Jatim Aktif Tangani Kasus Pending Klaim BPJS: Jangan Tutup Mata!
”Namun, di lapangan, tidak sedikit kasus klaim yang dikembalikan oleh BPJS karena masalah administrasi atau pengkodingan yang belum sesuai,” kata Robert, Minggu, 2 Februari 2025.
Secara normatif, kata Robert, rumah sakit yang telah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien BPJS berhak mengajukan klaim pembayaran setiap bulan. Namun, sejak pertengahan 2024, banyak rumah sakit mengalami keterlambatan pembayaran klaim.
Proses klaim sendiri melibatkan beberapa tahapan, mulai dari pemeriksaan kelengkapan berkas hingga verifikasi klaim. BPJS Kesehatan memiliki Service Level Agreement (SLA) 10 hari kalender untuk memeriksa kelengkapan berkas klaim setelah Bukti Penerimaan Klaim diterbitkan.
Jika berkas sudah lengkap dan benar, BPJS akan menerbitkan Berita Acara Kelengkapan Klaim dan melanjutkan ke proses verifikasi dalam 10 hari kalender.
Setelah Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) klaim diterbitkan, BPJS wajib membayarkan klaim ke rumah sakit dalam waktu 5 hari.
BACA JUGA:Ombudsman Jatim Investigasi Pending Klaim RS di BPJS Kesehatan
Namun, kenyataannya, banyak rumah sakit yang masih terjebak dalam proses pending claim akibat ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian administrasi.
”Rumah sakit bisa mengajukan kembali berkas yang kurang lengkap. Tetapi ini membutuhkan waktu dan proses yang tidak sebentar. Akibatnya, banyak rumah sakit yang menanggung beban finansial karena klaim mereka belum dibayarkan,” jelas Robert.