SURABAYA, HARIAN DISWAY – Sistem klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan perlu perbaikan. Ini untuk mengatasi berbagai masalah maladministrasi yang kerap muncul dalam praktik keseharian pelayanan kesehatan.
Anda sudah tahu, tagihan tertunda atau pending claim yang diderita oleh rumah sakit dari BPJS Kesehatan mencapai Rp 2 triliun sepanjang tahun 2024. Data ini merujuk pada setidaknya 621 rumah sakit di berbagai daerah yang mengalami kendala pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan.
Pimpinan Ombudsman RI Robert Na Endi Jaweng memberikaan sejumlah koreksi kepada BPJS Kesehatan. Yakni, memperbaiki tata kelola klaim, melakukan pelatihan berkala, pengawasan ketat, kolaborasi antar-pihak, dan peningkatan transparansi.
”Agenda perbaikan ke depan mesti dilakukan secara menyeluruh, baik melalui pendekatan sistemik maupun kasuistik. Ini penting untuk memastikan pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar dan menghindari praktik kecurangan,” kata Robert, Senin, 3 Maret 2025.
Hal pertama yang diusulkan adalah pelatihan dan pendidikan berkala. Pelatihan ini diberikan kepada staf rumah sakit dan koder terkait pengkodean penyakit dan tindakan medis sesuai standar ICD (International Classification of Diseases) dan INA-CBGs (Indonesian Case-Based Groups).
Selain itu, sosialisasi prosedur dan alur klaim yang benar juga perlu dilakukan kepada seluruh tenaga kesehatan dan administrasi di rumah sakit.
”Pelatihan berkala dan sosialisasi prosedur klaim yang benar menjadi kunci untuk mengurangi kesalahan administrasi yang sering terjadi,” ujar Robert.
Rekomendasi kedua adalah penguatan pengawasan dan verifikasi oleh BPJS Kesehatan. Robert menyarankan, ada pelaksanaan audit rutin dan inspeksi mendadak terhadap klaim yang diajukan rumah sakit.
Selain itu, penggunaan teknologi seperti sistem verifikasi juga perlu dioptimalkan untuk mendeteksi klaim yang mencurigakan.
”Pengawasan ketat dan penggunaan teknologi akan membantu mencegah praktik fraud dalam klaim tarif INA-CBGs. Klaim juga harus diajukan secara tersistemasi, bukan menunggu klaim lain pada bulan berjalan,” jelasnya.
BACA JUGA:Ombudsman Desak Dinkes Jatim Aktif Tangani Kasus Pending Klaim BPJS: Jangan Tutup Mata!
Robert juga menekankan pentingnya kolaborasi antara BPJS Kesehatan, rumah sakit, dan pemerintah daerah (pemda). Koordinasi yang baik diperlukan untuk memastikan penyelarasan kebijakan terkait klaim dan mencegah pending claim.
Ia berharap, pemda lebih proaktif dalam menyusun regulasi yang mendukung perawatan pasien dan sengketa pending claim yang kerap menimbulkan perselisihan antara RS dan BPJS Kesehatan selama ini.
”Ini harus diantisipasi bersama,” ungkap Robert.