Imbas Klaim Mandek, Dinkes Jatim Siap Fasilitasi Sengketa RS dengan BPJS Kesehatan

BACA JUGA:Harvey Moeis dan Sandra Dewi Diduga Terdaftar BPJS PBI Kelas 3

”Jika ini terjadi, BPJS Kesehatan secara sepihak tidak akan membayarkan biaya pelayanan yang sudah dikeluarkan rumah sakit,” kata Pudji kepada Harian Disway, Rabu, 15 Januari 2025.

Terhambatnya klaim rumah sakit di BPJS Kesehatan dapat disebabkan oleh alasan administrasi. Misalnya, BPJS Kesehatan menyatakan berkas klaim yang diajukan rumah sakit tak lengkap. 

Di samping itu, klaim mandek bisa juga karena tindakan medis dinilai lembaga jaminan sosial itu tak sesuai dengan diagnosis. Klaim juga dapat terhambat karena ada kekurangan dalam proses koding.

Pudji menjelaskan, rumah sakit paling banyak mengeluhkan klaim yang mandek karena alasan administratif dan data medis.

Menurutnya, ada ketidaksepahaman atau perbedaan interpretasi regulasi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan ihwal jenis-jenis klaim yang dapat diterima dan tidak.

Menurut Pudji, keluhan ini tidak hanya dirasakan rumah sakit pemerintah. Tetapi juga rumah sakit swasta.

Eks Direktur Utama RSUD Jombang itu mengaku sudah memprediksi bahwa BPJS Kesehatan akan menjadi lembaga dominan dalam sistem kesehatan.

BACA JUGA:BPJS Kesehatan Sosialisasikan JKN kepada Disabilitas di Pasuruan

BACA JUGA:Sinergi Pemkot Pasuruan dan BPJS Kesehatan Bawa Layanan JKN ke Level Baru

Terbukti, kini BPJS Kesehatan berfungsi sebagai ”king of the king” dalam menentukan klaim pelayanan. 

”Hampir semua kebijakan itu menjadi kewenangan dan dipituskan sepihak oleh BPJS untuk menentukan pelayanan yang bisa diklaim, dibayarkan atau tidak,” jelas dr. Pudji. 

Ia menjelaskan, pending claim adalah kasus yang prosesnya belum selesai akibat dari dokumen yang belum lengkap.

Namun, jika sebuah klaim mengalami dua kali pending, BPJS akan menganggapnya sebagai sengketa dan tidak akan membayarnya. ”Ini merugikan, merugikan betul,” tegasnya. (*)

Sumber: